Afogamento Aquático
Na praia de água salgada, em clubes sociais ou nos igarapés da região, quando se tratar das áreas de água doce, o guarda-vidas deve estar sempre atento, observando o cenário e orientando os banhistas sobre o cuidado (prevenção) e a responsabilidade com o seu divertimento.
A cada ano mais de 500.000 pessoas falecem em decorrência de afogamento em todo mundo.
Estes dados catastróficos impulsionaram um grande avanço nesta área nos últimos 10 anos.
O acesso às informações de saúde permitiu importantes mudanças nos métodos de prevenção e na melhoria do estudo de afogados modificando radicalmente o conhecimento da fisiopatologia, das fases do processo de afogamento e principalmente da abordagem ao afogado proporcionando uma redução de 18% na mortalidade por afogamento nos últimos 20 anos.
O afogamento é considerado como “Trauma” e contribui com uma parcela significativa na mortalidade Brasileira hoje em dia. Quando avaliamos a mortalidade no contexto geral considerando todas as idades, o trauma se encontra em segundo lugar ficando atrás apenas das doenças do aparelho circulatório com 249.639 (27,63%) mortes(3). O afogamento diferentemente de outras doenças ocorre inesperadamente na grande maioria das vezes, o que gera invariavelmente uma situação caótica dentro do âmbito familiar. O afogamento está em sua grande maioria relacionado ao lazer familiar e é geralmente testemunhado por ela, ou menos freqüentemente se insere em seu contexto. Situações de catástrofe familiar podem ser observadas quando famílias inteiras se afogam juntos, por desconhecimento, ou pela tentativa infrutífera de salvar uns aos outros. A perda de um ente querido de forma inesperada é sempre um desastre emocional familiar, e ainda pior quando este ser é jovem e com uma grande expectativa de vida ainda por vir. Citando a mãe de uma vítima de afogamento “um filho jamais deveria morrer antes dos pais”.
A era Renascentista embora tenha significado o despertar de uma importante atividade intelectual, se desenvolveu dentro de conceitos e crenças do cristianismo. A ciência ortodoxa da época considerava que ao morrer o espírito tinha de ser julgado, e esta “vontade de deus” não podia ser contrariada. A possibilidade de tentar uma ressuscitação era considerada uma blasfêmia. Passamos ao século 18, onde a aceitação do conhecimento do corpo humano tornou-se mais aceita, e com ela a necessidade de desenvolvimento de métodos científicos que levassem ao conhecimento, em um período chamado “Iluminismo”.
Os líderes intelectuais da época proclamaram que o mundo podia ser mais bem entendido através da ciência e que os meios para chegar a verdade eram os métodos científicos.
Os quatros principais componentes da ressuscitação (respiração, compressão-circulação, fenômeno elétrico e serviços de emergência) começaram a ser conhecidos e desenvolvidos. Na época, as mortes que ocorriam inesperadamente (morte súbita) eram as que mais provocavam ansiedade e desespero. A causa mais freqüente na época era o afogamento. O homem tentava restaurar o calor e a vida ao corpo frio e inerte, aplicando objetos quentes sobre o abdome ou chicoteando-o com urtiga ou outros instrumentos. Nos períodos compreendidos entre, o século 18 e o século 20, diversos métodos manuais de reanimação foram utilizados, alguns até como rituais. O índio norte-americano enchia a bexiga de um animal com fumaça e depois passava a espreme-la no reto da vítima afogada. Os métodos de ressuscitação na sua maioria visavam insuflar ou desinsuflar os pulmões, manipulando o tórax e/ou o abdome da vítima. A maioria, porém, sem conhecimento fisiológico adequado, raramente resultava em sucesso. Uma das primeiras citações científicas sobre a utilização da respiração boca-a-boca na ressuscitação apareceu no ano de 1744. Um cirurgião Escocês, William Tossach, utilizou a manobra para reanimar com sucesso uma vítima asfixiada por inalação por fumo.
O ápice do movimento de preocupação com a ressuscitação e o afogamento surgiu no século XVIII na Europa, mais especificamente na Holanda por sua liderança no setor naval na época e as grande ocorrências de naufrágios. O primeiro esforço organizado na luta contra a morte súbita foi realizado em Agosto de 1767, na cidade de Amsterdã, com a criação da primeira sociedade de ressuscitação “Maatschappij tot Redding van Drenkelingen” (Sociedade para Recuperar vítimas de afogamento - existente até os dias de hoje). As sociedades de resgate de afogados se difundiram rapidamente por toda Europa, assim como nos EUA. Estas Sociedades tinham como objetivo principal encontrar o caminho para a ressuscitação com êxito e começaram a difundir informações sobre os cuidados na recuperação de vítimas de afogamento e outros tipos de asfixia. Quatro anos depois de iniciado o trabalho da Sociedade em Amsterdã, 150 vítimas de afogamento haviam sido salvas seguindo às recomendações (“guidelines”) da época:
A) Aquecer a vítima (recomendado até hoje)
B) Remover roupas molhadas (recomendado até hoje)
C) Drenar água dos pulmões posicionando-se a vítima com a cabeça mais baixa que os pés (parou-se de recomendar em 1993).
D) Estimular a vítima com técnicas tais como instilação de fumaça de tabaco via retal ou oral (parou-se de recomendar em 1890).
E) Utilizar o método de respiração boca-a-boca (recomendado até hoje)
F) Sangrias (parou-se de recomendar há mais de 60 anos).
Com a intenção de retirar a água, posicionava-se a vítima de afogamento com a cabeça mais baixa que o tronco. Na tentativa de melhorar esta manobra foi adicionada a pressão do tórax, de forma a aumentar a saída desta água. Desta maneira nascia de forma espontânea e ao acaso a ventilação artificial indireta. Muitas vidas foram salvas desta forma. Fazia-se o certo por razões erradas.
Em 1817, um médico Inglês, professor de medicina, Marshall Hall (1790 a 1857) publica seu livro, intitulado “Handbook of National Science of Medicine for Theologist”, no qual a compressão cardíaca e a respiração boca-a-boca eram preconizadas como métodos de reanimação. Foram feitas várias considerações como: perda de tempo no transporte da vítima; a tentativa de restaurar a temperatura sem fazer ventilação artificial era perigoso e ineficaz; a exposição da vítima ao ar fresco era um benefício e o fato de a posição supina bloquear as vias aéreas com a queda da língua sobre a faringe. Surgiu então a proposta de alternar a posição do corpo, abaixando-o e elevando-o alternadamente, 15 vezes por minuto, conseguindo-se volumes de ventilação (70 a 240 ml) que poderiam recuperar uma vítima. Pouco tempo depois, Henry Silvester sugeriu elevar os braços da vítima sobre sua cabeça, de forma a expandir desta maneira a caixa torácica facilitando a entrada de ar aos pulmões, e em seguida o socorrista colocava as mãos da vítima e as suas por sobre o peito do afogado de forma a comprimir o tórax e exalar o ar.
Benjamin Howard, um médico de Nova York, criticou as manobras de Hall e Silvester e descreveu seu próprio método, conhecido como método direto. Colocava-se a vítima sobre uma elevação e enquanto um ajudante segurava a língua, o ressuscitador realizava pressão, iniciando no abdome superior até o tórax em uma freqüência de 15 vezes por minuto. Em 1884, Braatz sustenta a recomendação da compressão cardíaca e respiração artificial como método de tratamento da parada cardíaca. Em 1890, a “Royal Lifesaving United Kingdom” (Sociedade de Salvamento aquático do Reino Unido – existente até hoje e responsável pelo salvamento aquático na Inglaterra) formou um comitê para avaliar as técnicas existentes. O presidente do comitê, Edward Schafer, considerou todas as manobras ineficientes e criou uma nova manobra técnica chamada de “Prono-pressão”.
Apesar de toda oposição que teve, a Cruz Vermelha Americana começou a ensiná-la em 1910 (20 anos após). O método de Schafer tornou-se muito popular devido a sua simplicidade de aplicação, requerendo apenas uma pessoa. Consistia em realizar a expiração ativa e a inspiração passiva e ficou conhecido como método indireto de ventilação artificial. Existiam amplas variações geográficas na mecânica de seu método de ventilação artificial. O método de Silvester teve maior difusão na Alemanha, Holanda e Rússia, enquanto o método de Schafer se desenvolveu principalmente na Inglaterra, França e Bélgica e os países Americanos. Na Dinamarca, em 1932, o Coronel Holger Nielsen desenvolveu seu próprio método que combinava as melhores partes das duas técnicas.
No Brasil, com seu grande litoral em praias e com o turismo desenvolvido na Cidade do Rio de Janeiro, o processo de desenvolvimento da ressuscitação acompanhou de forma semelhante o que ocorreu em todo mundo. Todos os métodos de ventilação indireta (Schafer, Holger-Nielsen, Marshall Hall, Howard, Silvester, e outros) foram idealizados com dois propósitos principais: a ventilação artificial e a retirada de água do pulmão nos casos de afogamento. Todos tiveram grande sucesso no princípio do século e certamente ressuscitaram muitas vítimas da morte. Todos eles utilizavam o princípio contrário a fisiologia do organismo, onde a inspiração era passiva e a expiração era ativa, desta forma o volume corrente produzido era geralmente inferior ao necessário. Estes métodos são extremamente cansativos para o socorrista e difíceis de serem mantidos além de 5 minutos. Foram baseados na idéia de retirar água do pulmão do afogado, o que hoje em dia se mostra desnecessário e até prejudicial. Foram idealizados antes da noção da compressão cardíaca, sendo possível ainda sim sua realização conjugada, porém com grandes dificuldades em casos de PCR. Nos casos de trauma cervical é impossível a sua realização. Nos casos específicos de afogamento estes métodos indiretos de ventilação não podem ser realizados dentro da água, o que hoje em dia é uma prioridade.
A partir da metade do século 20, com a melhor compreensão da fisiologia aliada a pesquisa, os métodos de ressuscitação foram aperfeiçoados. Diversas conferências sobre reanimação foram realizadas, entre elas a pioneira de 1948, realizada pela “National Academy of Science - National Research Council” (NAS-NRC), promoveram a divulgação e o debate amplo entre sociedades e autoridades médicas, na tentativa da padronização de condutas.
Em 1949, Archer Gordon realizou trabalhos de investigação em estudantes anestesiados, curarizados e entubados. Faz menção a respiração boca-a-boca, mas não a realiza. Conclui que, nenhum dos métodos propostos até o momento, nem mesmo suas combinações, ofertam quantidade suficiente de ar (100/500 ml). James Elam foi o primeiro investigador contemporâneo que demonstrou que o ar expirado através do boca-a-boca era suficiente para manter uma adequada oxigenação. Isto foi durante uma epidemia de Poliomielite em Minessota no ano de 1946. Em viajem de automóvel a Kansas para um congresso médico, foi acompanhado por outro médico que se interessou por sua experiência. Este médico dedicou sua vida a investigação da ressuscitação – Dr Peter Safar. Realizou experiências em voluntários anestesiados que lhe permitiram chegar em 1957 a três conclusões principais sobre a respiração boca-a-boca:
2. A respiração boca-a-boca fornece uma excelente respiração artificial.
3. Qualquer pessoa capacitada e treinada pode aplicá-la facilmente e de forma efetiva. O método boca-a-boca foi adotado pelo exército dos EUA em 1957 e pela Associação Americana de Medicina (AMA) em 1958. Nesta época, o médico Brasileiro Dr John Cook Lane, contribuiu efetivamente para a pesquisa e difusão destes métodos em nosso país.
Embora na posição correta para a compressão cardíaca, ele a descreve para outro fim. Seu assistente, Dr. Friederich Maass, durante a cirurgia de um jovem de 18 anos que havia tido uma parada cardíaca durante a indução anestésica, inicia as manobras antes descritas, a princípio lentamente, simulando o ritmo ventilatório. Diante a falta de resposta aumenta a freqüência, chegando a 120 compressões por minuto, e observa que o pulso carotídeo se recupera, e em alguns minutos o paciente se encontra bem. Em 1901, Kristian Igelsrud recuperou uma paciente com massagem cardíaca interna ao final de uma anestesia, com recuperação em 1 minuto. O primeiro caso Americano de massagem cardíaca (como era denominado até poucos anos atrás) fechada ocorreu em 1904, quando o Dr George Crile ressuscitou uma mulher de 28 anos de idade cujo coração parou durante o ato cirúrgico. Não se tem conhecimento do porque as técnicas de compressão cardíaca não foram mais difundidas. Talvez porque, a parada na respiração a princípio, parecia mais evidente e por esta razão deve ter sido mais investigada. Na realidade a técnica de compressão torácica na circulação artificial foi simplesmente ignorada até o início dos anos 60 quando foi redescoberta.
O redescobrimento parece ter sido acidental no laboratório do Dr. William Kouwenhoven na universidade John Hopkins em Baltimore. Junto com os Drs. Guy Kinckerbocker e James Jude, descrevem a massagem cardíaca após uma série de observações. Publicam seus resultados sobre 20 casos de parada cardiorrespiratória intra-hospitalar no ano de 1960 na revista JAMA. Entre os anos de 58 e 61, a respiração se combinou finalmente com a circulação artificial (compressão cardíaca):
Nasce então a Ressuscitação Cárdio-Pulmonar - RCP.
Iniciasse assim uma nova época onde a campanha anuncia “qualquer um, em qualquer lugar, pode iniciar a Ressuscitação Cárdio-Pulmonar - RCP”. Houve então um período de demonstrações por todo mundo onde, Safar, Kinckerbocker, e Jude explicariam que “as duas técnicas não deviam ser consideradas como unidades separadas e sim que ambas formavam parte de um mesmo ”procedimento salvador”. No ano de 1962, Gordon e Adams produzem um filme de treinamento de 27 minutos chamado “O pulso da vida”. Este filme foi utilizado em cursos de RCP por todo mundo e visto por milhões de estudantes. Para aumentar o aprendizado foi utilizada chave mnemônica para a ordem das manobras. Estava criado o “ABC da Vida”.
A – Abrir as vias aéreas (“Airways”), B – Boca-a-boca (“Breath”), e C – Circulação (“Circulation”) explicando a seqüência completa da RCP (o Dr Peter Safar faleceu em Julho de 2003).
Por volta de 1960, Laerdal desenvolveu um manequim de treinamento em RCP. O rosto da manequim foi inspirado no busto de mulher desconhecida que morreu afogada em 1930 no rio Sena. O nome da mulher nunca foi identificado, e a manequim recebeu o nome de “ANNE”, sendo mundialmente conhecida como “resusci-anne”. No ano de 1966, as recomendações são reconhecidas pela American Heart Association – AHA e Cruz Vermelha Americana, e finalmente publicada em definitivo, e de forma completa, na JAMA.A história do afogamento no Brasil se iniciou na Cidade do Rio de Janeiro, na época capital do País, privilegiada por belezas naturais incomparáveis, com grande destaque as suas praias e favorecidas por clima de natureza tropical funcionaram como a principal fonte de lazer e atração turística, determinando um fluxo permanente e intenso de banhistas de todo o mundo durante o ano inteiro. Entretanto, as belezas de seu litoral na maioria das vezes escondem que suas praias, com ondas e correntezas fortes, podem tornar-se potencialmente perigosas com risco de afogamentos. Estas características tornaram a cidade do Rio de Janeiro uma das regiões com o maior índice desta forma de acidente no país. Sensível a esta realidade, em 1914, o Comodoro Wilbert E. Longfellow fundou na cidade do Rio de Janeiro, então capital da República, o Serviço de Salvamento da Cruz Vermelha Americana. Nesta época, o objetivo era o de organizar e treinar Guarda-Vidas voluntários, que atuariam em postos de salvamento, não apenas no Rio de Janeiro, mas por todo país, supervisionando praias desguarnecidas. Sentindo a ineficiência de tal estratégia, adotou uma campanha a nível nacional, cujo slogan foi: “Toda Pessoa deve saber nadar e todo nadador deve saber salvar vidas”, na tentativa de despertar a população para o problema da segurança nas praias de todo o Brasil. “Each person should know how to swim and each swimmer should know how to save lives.”
O Corpo Marítimo de Salvamento (CMS) teve suas raízes no Serviço de Salvamento da Cruz Vermelha, criado por Decreto do Prefeito Amaro Cavalcante, em 10 de maio de 1917, funcionando no Dispensário da praia de Copacabana.
Em 1939, o Dispensário de Copacabana foi transformado no Posto de Salvamento Ismael de Gusmão, em homenagem ao seu organizador. Naquele tempo foram construídas 18 torres fixas de salvamento ao longo da costa da Cidade do Rio de Janeiro. Um total de 120 guarda-vidas trabalhavam nas praias com o auxílio de barcos motorizados, ambulâncias, carros para transporte e uma equipe médica equipada com o que havia de mais moderno em tecnologia de ressuscitação.
A vítima resgatada era trazida à estação principal “Ismael Gusmão” aonde a equipe médica dava continuidade aos primeiros socorros realizado na praia. Nesta época o banho era restrito a algumas áreas da orla em frente às torres e a algumas horas do dia. Em Março de 1961 este posto de Salvamento foi subordinado ao Departamento de Assistência Hospitalar do S.A.A, passando em agosto deste mesmo ano à responsabilidade do Departamento de Segurança Pública.
O crescimento demográfico explosivo, a intensa emigração para a cidade do Rio de Janeiro e a melhoria das condições de vida da população a partir dos anos cinqüenta, provocaram um aumento do contato do homem com o mar, alertando as autoridades da época para a necessidade da criação de um serviço de salvamento e resgate especializado em acidentes aquáticos. Criou-se, então, em 1963, o Corpo Marítimo de Salvamento - Salvamar, subordinado à Secretaria de Segurança Pública, que iniciou suas atividades com um grupo pequeno de amadores recrutado entre pessoas com afinidade e experiência para este tipo de socorro na praia.
Em 1967, foi aprovado e criado dentro da estrutura da Secretaria de Segurança Pública, o Centro de Instrução de Salvamento e Formação de Guarda-Vidas. Do total de 60 praias, apenas 27 eram guarnecidas pelo serviço de salvamento utilizando 40 torres e 200 salva-vidas. Neste ano foram realizados 4.032 resgates na orla com apenas 17 óbitos.
Em 1968, em razão da necessidade de um atendimento médico mais rápido e eficiente, foram inaugurados os primeiros Centros de Recuperação de Afogados (CRAs), em número de 3, localizados estrategicamente na orla do Rio de Janeiro, nas praias de Ramos, Copacabana e Barra da Tijuca, com a finalidade de dar assistência médica de urgência aos casos de afogamento. Estes CRAs existentes até os dias de hoje possuem instalações médicas para atendimentos de emergências e funcionam com uma equipe de Médicos e Enfermeiros que se utilizam de ambulâncias, barcos e helicópteros para o acesso aos locais dos acidentes. Com o passar dos anos foram se modernizando e se adaptando às novas necessidades e hoje representam locais de referência em todo o Brasil para qualquer tipo de acidente aquático.
Em 1975, por determinação da Secretaria de Segurança Pública, o Corpo Marítimo de Salvamento ficou vinculado ao Departamento Geral de Defesa Civil, cujo Diretor seria automaticamente o Comandante do Corpo de Bombeiros. Em 1984, o Exmo. Sr. Governador do Estado do Rio de Janeiro passou a competência e atribuições do Corpo Marítimo de Salvamento para o Corpo de Bombeiros do Rio de Janeiro (CBERJ). Em 16 de outubro de 1984, foi ativado o Grupamento Marítimo – GMAR -, com uma base operacional em Botafogo e 3 Sub-grupamentos principais, mantendo em suas estruturas os CRAs anteriormente criados, de forma a estabelecer um atendimento integrado entre o resgate realizado nas praias e o atendimento médico.
Esta transição de gerência do serviço de salvamento foi um trabalho árduo e vagaroso, pois havia necessidade de treinar todo o pessoal militar nesta atividade altamente especializada, e o pessoal do extinto Corpo Marítimo de Salvamento transferiu-se quase integralmente para outra Secretaria. Alguns profissionais, entretanto, permaneceram no atual GMAR com a finalidade de treinar os militares para esta nova função. Os primeiros anos foram de muito sacrifício para Instrutores e Alunos Guarda-Vidas e o número de salvamentos e óbitos nas praias não sofreu alteração significativa. Com o passar dos anos o número de salvamentos cresceu e o número de óbitos reduziu nas praias do Rio de Janeiro, o que comprovou o acerto na decisão da mudança no sistema de Salvamento Aquático no Rio de Janeiro e o alto grau de profissionalização adquirido por seus homens.
Com o enorme litoral brasileiro de 7.408 Km, é natural que o fenômeno ocorrido no Rio de Janeiro se faria sentir mais cedo ou mais tarde em outras regiões. O serviço de salvamento Aquático adquiriu conhecimento e experiência com o passar dos anos, tornando-se um centro de formação de pessoal especializado em todos os níveis, não somente Guarda-Vidas e Instrutores, mas também na formação de pessoal médico especializado, servindo de padrão para todas as unidades da Federação e um exemplo para o mundo todo.
PREVENÇÃO E ESTATÍSTICAS EM AFOGAMENTO
Prevenir é fundamental e prioritário no caso de afogamento.
Em números absolutos observamos em ordem decrescente no ano de 1997, os cincos estados com os maiores números absolutos de óbitos: São Paulo (1.822), Minas Gerais (900), Bahia (507), Rio de janeiro (502) e o Rio Grande do Sul (500) correspondendo as maiores populações. Quando analisamos o número de óbitos pela população observamos os estados de Roraima, Acre, Mato Grosso do Sul, Amapá, e Espírito Santo como os de maior número de óbitos relativo (por 100.000 habitantes) mostrando que estados não banhados pelo mar tem um maior risco de morte por afogamento. O Sudeste é a região de maior número de óbitos relativo (5.0) e a menor a região Nordeste (3.4). Na Avaliação de óbitos por afogamento de 1996 para 1997 observamos uma redução percentual no número de óbitos relativo de 45.74% no estado do Amapá, 35.2% em Sergipe, 22.6% no DF, 18.9% em SC, e 17,8% no Rio de Janeiro, enquanto outros estados aumentaram o seu número percentual: Paraíba 251.8%, Tocantins 58.3%, Goiás 45.7%, Mato Grosso do Sul 22.7% e o restante dos estados não tiveram alterações significativas. É fato que grandes acidentes aquáticos, como inundações ou naufrágios em um estado podem elevar drasticamente estes números de forma isolada não demonstrando um perfeito espelho da realidade. Nos EUA existem oito casos de afogamentos para cada caso fatal notificado (9). Nas praias do Rio de Janeiro temos aproximadamente 290 resgates para cada caso fatal (0.34%), e um óbito para cada 10 atendimentos no Centro de Recuperação de Afogados (10.6%).
Os afogamentos em água doce são mais freqüentes em crianças, principalmente em menores de 10 anos. Estima-se que existam mais de 4.500 casos de morte por ano só nos E.U.A (53% em piscinas), onde 50.000 novas piscinas são construídas por ano, somando-se a 2.2 milhões de piscinas residenciais e 2.3 milhões não residenciais. Nas áreas quentes do EUA, Austrália e África do Sul, 70 a 90% dos óbitos por afogamento ocorrem em piscinas de uso familiar. No Brasil, onde o número de piscinas domésticas é infinitamente menor, o afogamento em água doce ocorre mais em rios, lagos e represas perfazendo a metade dos casos fatais.
A faixa etária de maior ocorrência de óbitos no Brasil é de 20 a 29 anos, sem distinção entre os estados banhados ou não pelo mar.
O homem morre em média 5 vezes mais por afogamento que a mulher, não havendo distinção quando menor do que 1 ano e sendo 8.7 vezes mais freqüente na idade de 20 a 29 anos Nos municípios do estado do Rio de Janeiro o maior número relativo de óbitos se encontra em locais não banhados pelo mar.
Nas praias do município do Rio de Janeiro, aproximadamente 86% dos casos situam-se na faixa etária entre 10 e 29 anos (idade média de 22 anos). Em média, 75% das vítimas são do sexo masculino sofrendo variações conforme a idade, 83% são solteiros, 83.5% ingerem alimentos 3 horas antes do acidente, 46.6% acham que sabem nadar, e 71.4% moram fora da orla marítima .
Como podemos deduzir, a maior parte dos afogados são pessoas jovens, saudáveis e produtivas, com expectativa de vida de muitos anos, o que torna imperativo um atendimento imediato, adequado e eficaz, que deve ser prestado imediatamente após ou mesmo quando possível durante o acidente, ainda dentro da água.
DEFINIÇÃO
É grande a confusão da definição do termo afogamento na língua inglesa. O uso do termo “near-drowning” traduzido como “quase-afogamento” é ainda hoje erradamente utilizado e significam afogados que não falecem até 24 h após o incidente e o termo “drowning” as vítimas que falecem em até 24 h. Esta nomenclatura subestima o número total de óbitos por afogamento nos países da língua Inglesa resultando em um grande erro no perfil epidemiológico. Vários autores demonstraram sua preocupação quanto a esta definição imprecisa em uso, mostrando que ela esta em desacordo com os parâmetros prognósticos internacionais definidos em “Utstein-style”. Em Agosto de 2000, com a edição dos novos “Guidelines” da “American Heart Association” aprovados pelo ILCOR (17), e com a realização do Congresso Mundial de Afogamento em 2002 realizado na Holanda, o termo quase-afogamento caiu definitivamente em desuso. Apresentamos abaixo a nova definição de afogamento.
Resgate: Pessoa resgatada da água sem sinais de aspiração líquida.
CAUSAS de AFOGAMENTO
AFOGAMENTO PRIMÁRIO
É o tipo mais comum, não apresentando em seu mecanismo nenhum fator incidental ou patológico que possa ter desencadeado o acidente.
AFOGAMENTO SECUNDÁRIO
É a denominação utilizada para o afogamento causado por patologia ou incidente associado que o precipita. Ocorre em 13% dos casos de afogamento, como exemplo; Uso de Drogas (36.2%) (quase sempre por álcool), crise convulsiva(18.1%), traumas(16.3%), doenças cardio-pulmonares (14.1%), mergulho livre ou autônomo(3.7%), e outros (homicídio, suicídio, lipotimias, cãibras, hidrocussão) (11.6%). O uso do álcool é considerado como o fator mais importante na causa de afogamento secundário.
TIPOS DE ACIDENTES NA ÁGUA E FASES DO AFOGAMENTO
Os três diferentes tipos de acidentes na água e as fases do afogamento são sintetizadas na Figura 1(18). A “Síndrome de imersão”(Immersion syndrome) ou vulgarmente chamado de “choque térmico” é uma síncope (provocada por uma arritmia do tipo bradi ou taquiarritmia) desencadeada pela súbita exposição a água com uma temperatura 5C abaixo da corporal. Pode ocorrer portanto em temperaturas da água tão “quentes” quanto 31C freqüentemente presente no litoral tropical ou em piscinas. Quanto maior a diferença de temperatura, maior a possibilidade de sua ocorrência. A síncope promove a perda da consciência e o afogamento secundário. Nenhuma explicação tal como estímulo vagal levando a súbita assitolia, fibrilação ventricular por grande descarga adrenérgica pelo frio ou exercício, ou outras razões menos prováveis foram comprovadas cientificamente como causa ou como síndrome comprovada.
Estudos mostram que a ocorrência deste acidente pode ser reduzida se antes de entrarmos na água, molharmos a face e a cabeça.
FISIOPATOLOGIA DO AFOGAMENTO
Existem variações fisiopatológicas entre os afogamentos em água do mar e água doce. Apesar de cada um ter especificamente suas características, as variações são de pequena monta do ponto de vista terapêutico. As observações feitas por MODELL e cols., demonstraram que as mais significativas alterações fisiopatológicas decorrem de hipoxemia e acidose metabólica.
O órgão alvo de maior comprometimento é o pulmão. A aspiração de água promove insuficiência respiratória e conseqüente alteração na troca gasosa alvéolo-capilar, e distúrbios no equilíbrio àcido-básico. As alterações fisiopatológicas que ocorrem dependem da composição e da quantidade de líquido aspirado. O mecanismo de alteração na ventilação após aspiração de água doce é diferente daquele em água do mar. Estudos demonstraram que os afogamentos em água do mar não alteram a qualidade, somente comprometendo a quantidade do surfactante pulmonar, diferentemente dos afogamentos em água doce onde ocorrem alterações qualitativas e quantitativas produzindo maior grau de áreas atelectasiadas. A aspiração de ambos os tipos de água promovem alveolite, edema pulmonar não cardiogênico, e aumento do shunt intrapulmonar que levam à hipoxemia. Alguns autores descrevem uma maior gravidade na lesão pulmonar em água doce outros estudos não apresentaram maior mortalidade do que os casos em água do mar ficando a questão ainda em aberto. A reversibilidade total das lesões com a terapia apropriada é o usual.
Em animais de laboratório, a aspiração de 2,2ml de água/Kg/peso faz a PaO2 cair para aproximadamente 60 mmHg em 3 minutos. Em cães, a mesma quantidade provoca uma queda na PaO2 para aproximadamente 40 mmHg. Em seres humanos parece que aspirações tão pequenas quanto 1 a 3 ml/kg resultam em grande alteração na troca gasosa pulmonar e redução de 10% a 40% na complacência pulmonar demonstrou que em 70% dos óbitos há evidências de aspiração de partículas de natureza diversa como areia, algas e lama, e em 24% há presença de restos de vômito.
Estudos realizados em cães afogados em água doce, demonstraram que a fibrilação ventricular(FV) era secundária a distúrbios no potássio sérico. Entretanto, isto é raramente relatado em seres humanos, provavelmente porque estes raramente aspiram quantidade de água suficiente para provocar distúrbios eletrolíticos tão importantes. A FV nos seres humanos esta relacionada a hipóxia e acidose e não a hemodiluição, hemólise e hiperpotassemia, uma vez que 85% daqueles que falecem não aspiram mais de 22 ml/Kg/peso, e como o volume crítico para a FV provocada por hemólise parece ser de 44 ml/Kg/peso, é provável que ela ocorra em menos de 15% dos casos. As alterações como a diminuição do débito cardíaco, a hipotensão arterial, o aumento da pressão arterial pulmonar e o aumento da resistência vascular pulmonar resultam da hipóxia e da acidose. Freqüentemente observamos intensa vasoconstricção periférica, devido à hipoxemia, liberação de catecolaminas, hipotermia, reflexo de mergulho ou, provavelmente à combinação destes fatores. Nos afogamentos por água do mar, a perda líquida para o pulmão não contribui para a hipotensão arterial que é secundária a depressão miocárdica provocada pela hipóxia. A taquicardia, o ritmo de galope e as extrassistolias são as alterações cardíacas mais freqüentes, e são reversíveis com a administração de oxigênio.
As alterações eletrolíticas podem ser observadas nos afogamentos de seres humanos, embora clinicamente sejam pequenas. Em trabalho recente com 187 aferições dentre 2304 casos, nenhum deles necessitou correção eletrolítica inicial, confirmando os achados de outros trabalhos. Não existe portanto, diferenças entre água doce ou mar quanto ao tratamento a ser empregado. Afogamento em, água salgada não causa hipovolemia, e em água doce não causa hipervolemia, hemólise ou hipercalemia.
O hematócrito e a hemoglobina estão usualmente normais após afogamento em seres humanos.
Cerca de 22% podem apresentar albuminúria transitória, cilindrúria ou ambos, o que provavelmente é secundário à hipóxia renal. A insuficiência renal aguda é rara.
Os afogamentos grau 3 a 6 cursam com hipóxia importante embora somente no grau 6 ocorra lesão potencialmente irreversível do SNC (ver classificação de afogados adiante).
“Afogamento tipo seco provavelmente não existe” – Se a necrópsia não evidenciar água no pulmão, a vítima provavelmente não estava viva quando entrou na água“. Nem todas as pessoas que se afogam aspiram água em quantidade. Aproximadamente menos de 2% dos óbitos parecem ocorrer por asfixia secundária a laringoespasmo, portanto sem aspiração de líquido importante. O termo “afogado seco” muito utilizado no passado foi recentemente extinto da nomenclatura, já que todos os afogados aspiram alguma quantidade de liquido.
CLASSIFICAÇÃO DE AFOGAMENTO
A classificação de afogamento leva em consideração o grau de insuficiência respiratória que indiretamente esta relacionado a quantidade de líquido aspirado, determinando a gravidade do caso. A parada respiratória no afogamento ocorre segundos até minutos antes da parada cardíaca. O quadro clínico do afogamento é altamente dinâmico, com piora ou mais freqüentemente com melhora clínica, seguindo-se um período de estabilização com uma fase de recuperação mais lenta. A classificação do grau de afogamento deve ser feita no local do acidente. Embora nem sempre possível, esta conduta demonstra a real gravidade e indica a terapêutica apropriada e o prognóstico mais preciso. A presença de patologia pregressa ou associada(afogamento secundário) representa um fator de complicação na hora de classificar o grau de afogamento e deve ser bem avaliada.
A gasometria arterial não é considerada na classificação, embora seja um exame complementar de extrema valia como veremos adiante.
A hospitalização deve ser indicada em todos os graus de afogamento de 2 a 6.
COMPLICAÇÕES
Nos pacientes hospitalizados, 60 a 80% não apresentam complicações.
Sistema Nervoso Central (grau 6): Convulsðes(15%), Edema cerebral (30 a 44% -diagnóstico clínico), e encefalopatia anóxica (20%).
Aparelho respiratório (grau 3 a 6): Broncopneumonia ou pneumonia (34% a 40% dos pacientes que fazem ventilação mecânica), edema pulmonar (28% - diagnóstico clínico), pneumotórax e/ou pneumomediastino (10%), atelectasias lobares (20%), ARDS (5 %)
Metabólico (grau 2 a 6): Acidose metabólica (31%), alterações eletrolíticas (K, Na) (23%)
Outras complicações: Necrose tubular aguda (2%), Hematúria (4%), Cardiomiopatia anóxica (2%), hematêmese e/ou melena (4%), Sindrome de secreção inapropriada de ADH (2%), e Outras (7%).
Sepsis - Casos de choque séptico irreversível tem sido descritos na literatura nas primeiras 24 horas após o acidente.
EXAMES A SEREM SOLICITADOS
Grau 2 - Gasometria arterial e radiografia de tórax.
Grau 3 a 6 - Gasometria arterial, hemograma completo, eletrólitos, uréia, creatinina, glicemia, elementos anormais no sedimento da urina, radiografia de tórax, e tomografia computadorizada de crânio (se houver alteração no nível de consciência).
Gasometria arterial antes do tratamento:
Grau 1 – normal;
Grau 2 – hipoxemia leve, PaCO2 normal ou baixo e acidose metabólica leve ou ausente;
Grau 3 – PaO2 < 50 mmhg, SaO2 < 90% e acidose metabólica moderada;
Grau 4, 5 e 6 - PaO2 < 50 mmhg, SaO2 < 90% e acidose metabólica ou mista severa.
Na evolução radiológica é observada estabilização ou até piora nas primeiras 48 horas com resolução em 3 a 5 dias quando não há complicações.
As alterações na radiografia de tórax não devem ser interpretadas como sinal de pneumonia e sim do preenchimento inicial dos alvéolos e brônquios com o líquido aspirado.
TRATAMENTO PRÉ-HOSPITALAR
(Suporte Básico de Vida)
A classificação de afogados irá então determinar qual é a melhor posição de colocar o afogado.
Grau 1 a 3: Posição com a cabeça mais alta que o tronco em decúbito lateral direito;
Grau 4 a 6: Paralelo a praia até que a ressuscitação seja efetiva no grau 5 e 6 e até que a hipotensão seja corrigida no grau 4 e então coloca-se como nos graus 1 a 3 se não houver hipotensão arterial.
Nos casos de afogamento grau 3 e 4:
Necessitam de internação em centro de terapia intensiva por um período mínimo de 48 horas. A assistência respiratória nestes casos é o mais importante. Inicie a ventilação usando oxigênio a 15 litros por minuto sob máscara facial, e dependendo do grau de insuficiência respiratória e a disponibilidade de recursos no local realize a entubação oro-traqueal e a assistência respiratória invasiva sob ventilação mecânica. O paciente em Grau 3 e 4 reage muito à entubação sendo necessário o uso de drogas que promovam sedação (preferencia pelos de curta ação - midazolan), por vezes associado aos relaxantes musculares que só devem ser utilizado se houver certeza de boa ventilação mecânica controlada. A C-PAP (Continuous Positive Airway Pressure) associada a ventilação mecânica é um recurso importante. A C-PAP permite a manutenção de uma pressão positiva durante todo o ciclo respiratório, o que aumenta o recrutamento alveolar reduzindo as áreas de atelectasias e de alvéolos funcionalmente colabados, aumentando com isso a relação V/Q(diminui o shunt intrapulmonar). A PEEP (Positive End Expiratory Pressure) é semelhante em sua função a CPAP. O uso precoce de ambos (C-PAP ou PEEP) encurtam o período de ventilação mecânica e hospitalização. A ventilação mecânica nestes casos deve ser iniciada imediatamente após entubação e sedação, com FiO2 a 100% e PEEP de 5 a 7 cm/H2O. A gasometria arterial (PaO2) indicará o quanto se pode reduzir a FiO2 após os primeiros 30 a 40 minutos. Os alvéolos são recrutados de forma lenta, razão pela qual devemos aguardar uma resposta terapêutica gradual. Não há provas de que o seu uso possa diminuir o líquido no pulmão, mas sabe-se que ocorre redistribuição da água para o interstício, tendo boa utilidade no edema pulmonar do afogado. Nunca retire o PEEP ou C-PAP antes de 48 horas mesmo que a FiO2 indique ser abaixo dos parâmetros convencionais a sua indicação. A retirada do PEEP só deve ser iniciada após um mínimo de 48 horas, de forma lenta, já que o edema pulmonar pode recidivar rapidamente em caso de retirada precoce. O desmame dos pacientes afogados em água salgada é 1.8 vezes mais rápido do que os de água doce. O acesso venoso periférico é satisfatório para os estágios iniciais do suporte hemodinâmico
Nos casos de afogamento grau 4 a 6:
Ocorre instabilidade hemodinâmica, o suporte hemodinâmico é extremamente necessário embora em uma grande parte dos casos somente a correção da hipóxia é o suficiente para retornar a normotensão. No hospital, o paciente deve ficar em monitorização eletrocardiográfica (ECG) contínua, com verificação dos sinais vitais, ter uma veia profunda cateterizada para verificação da Pressão Venosa Central, sonda vesical para controle da diurese horária, e no caso de utilização de altos níveis de C-PAP/PEEP ou instabilidade hemodinamica não reversível nas primeiras horas, deve ser monitorado a pressão de encunhamento capilar pulmonar (PCaP). A reposição volêmica deve ser feita de forma criteriosa, orientada pelas medidas acima, com soluções cristalóides, independentemente do tipo de água em que ocorreu o afogamento. A preocupação deve ser a de evitar o agravamento da lesão pulmonar e cerebral com o excesso de líquido administrado. As soluções colóides devem ser utilizadas somente nas hipovolemias refratária a reposição com cristalóides, onde deseja-se um rápida restauração volêmica. Atualmente não existem evidências para suportar a administração, de rotina, de soluções hipertônicas e de transfusões para os afogamentos em água doce, assim como de soluções hipotônicas para os casos em água salgada. É contra-indicado à terapêutica que preconiza restrição hídrica e o uso de diuréticos no paciente com edema pulmonar não cardiogênico como são os casos de afogamento. A terapia por desidratação aumenta a hipovolemia que pode ocorrer no afogamento grave, reduzindo o débito cardíaco, a perfusão tecidual e o transporte de oxigênio, podendo agravar a já existente lesão hipóxica cerebral. A reposição hídrica deve ser orientada pelo débito urinário mantido em 0.5 a 1 ml/kg ou preferencialmente pelo uso da PcaP.
Raramente há necessidade do uso de drogas vasopressoras ou inotrópicas. Os diuréticos de alça ou osmóticos podem ser utilizados em casos de hipervolemia comprovada, ou nos casos onde o débito urinário estiver protraído após restaurada a volêmia.
Os casos grau 5 e 6: Após serem reanimados devem ser tratados como o grau 4 (ver algoritmo 1 – ACLS). Existem casos descritos de sucesso na reanimação de afogados após 2 horas de manobras de RCP.
Fatores como temperatura da água, tempo da imersão, sinais de morte neurológica, e o uso de drogas são por demais controversos na literatura, não havendo até o momento nenhum fator confiável que possa indicar seguramente o prognóstico antes de iniciar a RCP. Muito se relata na literatura sobre o melhor prognóstico dos afogamentos em água gelada (< 15C), pela ocorrência de hipotermia. Existem registros de vários casos de recuperação completa após prolongada submersão em água gelada. O maior tempo registrado até hoje, de submersão em água fria com recuperação completa, foi de 66 minutos.
Quando ocorrem seqüelas neurológicas, mesmo com a execução correta das manobras, deve-se pensar em falha técnica, retardo no início das manobras, longo tempo de submersão, e/ou alguma causa orgânica intercorrente. Os vômitos nos afogados submetidos à RCP permanecem como principal fator de complicação durante e após a reanimação e pode ser reduzido com o uso da posição do afogado com a cabeça a mesma altura que o tronco, evitando-se comprimir o abdome ou a realização da manobra de Heimlich e realizando a ventilação de forma correta evitando a distensão gástrica. A manobra de sellick realizada corretamente nestes casos parece contribuir para uma redução na aspiração de vômitos. A ocorrência da fibrilação ventricular nos casos de afogamento não esta bem documentada, entretanto como apresenta melhor prognóstico que a assistolia, a desfibrilação as cegas é obrigatória - quando disponível - nos casos em que não há um monitor de ECG. Alguns serviços de salvamento nos E.U.A, Austrália e Brasil iniciaram a utilização de desfibriladores semi-automáticos nas praias pelos guarda-vidas. Possivelmente em breve teremos a documentação da ocorrência das arritmias no grau 5 e 6. Devemos dar atenção à temperatura corporal do paciente, uma vez que o sucesso da desfibrilação é difícil mas não impossível em presença de hipotermia abaixo de 320C. Se houver assistolia, a RCP deve continuar até que a temperatura corporal da vítima alcance no mínimo 34 0C. Segundo Southwick e Dalglish “ninguem esta morto antes de estar quente”. Devemos ter cuidado durante a desfibrilação uma vez que o corpo molhado do paciente pode passar corrente elétrica para o médico lembrando-se também de retirar parte da areia no local de colocação dos eletrodos para um melhor contato.
OUTRAS MEDIDAS TERAPÊUTICAS HOSPITALAR
Infecção pulmonar e antibiótico
Até recentemente utilizava-se rotineiramente a profilaxia antibiótica nos casos de afogamento, esta medida hoje em dia segue indicações mais restritas. As infecções geralmente não apresentam nenhuma importância inicial nestes casos. A infecção pulmonar primária no afogamento esta diretamente relacionado a presença qualitativa e principalmente quantitativa de patógenos presentes na água aspirada. Em águas de piscina e do mar, o número quantitativo não é usualmente suficiente para promover pneumonia. A hipotransparência visualizada com freqüência na radiografia de tórax á admissão do paciente afogado, indica apenas o preenchimento dos alvéolos e parte dos brônquios pelo líquido aspirado, desaparecendo comumente em 48 a 72 horas. O edema pulmonar esta presente em todos os graus 2 a 6 (exceto em menos de 5% dos casos onde a aspiração foi mínima) devido ao líquido aspirado associado a reação pessoal com produção de transudato e ainda a passagem de líquido para o pulmão nos casos de afogamento por água do mar. A pneumonite entretanto é freqüentemente encontrada algumas horas após o afogamento podendo persistir por 2 a 6 dias sem contudo significar infecção. Nos quadros de afogamento onde há necessidade de assistência ventilatória mecânica, a incidência de pneumonia aumenta em decorrência de infecção secundária. Geralmente a infecção pulmonar que ocorre nos afogados (34 a 52% dos casos que necessitaram de assistência ventilatória mecânica) aparece no 30 ou 40 dia de hospitalização, quando o edema pulmonar já está praticamente resolvido. A melhor conduta inicial é a realização de culturas quantitativas diárias da secreção pulmonar e avaliação evolutiva da radiografia de tórax.
Indicações de antibiótico no afogado...
1 - Quando houver diagnóstico de Pneumonia (48 horas):
- Infiltrado novo e persistente na radiografia de tórax, após 48 a 96 horas.
- Secreção traqueal purulenta com mais de 25 polimorfonucleares e menos de 10 células epiteliais escamosas em campo de baixo poder de aumento.
- Presença de bactéria conhecidamente patogênica, isolada em cultura qualitativa de secreção traqueal, com crescimento de apenas 1 organismo.
- Leucocitose > 10.000 em ascensão, com 10% ou mais de formas jovens.
- Febre presente e progressivamente maior.
- Infecção Primária Suspeita - Cultura da água aspirada entre 108 e 1020.
- Indica a necessidade de uso de antibióticos de início naqueles pacientes imunodeprimidos, podendo ser considerada em outros pacientes.
- Infecção Primária Ausente - Cultura do aspirado.
- Antibióticos: A realização do Gram pode orientar o espectro antibiótico, mas a cobertura para germes anaeróbios deve ser sempre feita.
- Inicie o antibiótico de largo espectro com base na probabilidade do germe.
Germe provável conforme o líquido aspirado:
Em paciente internados a mais de 48 h pensar em Infecção hospitalar - Flora mista, principalmente enterobactérias e Staphylococos.
2a Opção - Ampicilina + Sulbactam , ou amoxicilina ou ticarcilina + ácido clavulânico; ou imipenem-cilastatina como drogas únicas.
A broncofibroscopia
Pode ser util para a determinação da extensão e da severidade das lesões em vias aéreas em casos de aspiração com conteúdo sólido, para limpeza de corpos estranhos junto com o afogamento como ex: areia, e para coleta de culturas quantitativas.
Corticosteróides
O seu uso proposto a partir de 1968 por MODELL com bases empíricas, foi modificado em 1980 pelo mesmo autor após revisão de 121 casos, sendo abandonada a sua utilização com a finalidade até então proposta de limitar a lesão pulmonar. Pode ser utilizado nos casos de broncoespasmos refratários ao uso broncodilatadores via inalatória.
Abordagem neurológica
Apenas o grau 6 requer abordagem de tratamento para a encefalopatia anóxica (injúria hipóxica primária) que é potencialmente irreversível. O objetivo é evitar a injúria neuronal secundária, com cuidados gerais como: Mantenha a pressão arterial média em torno de 80 a 100 mmHg permitindo uma perfusão cerebral adequada; evite aumentos da pressão intracraniana (P.I.C) mantendo a cabeceira do leito a 30 graus (se não houver hipotensão), evite compressões sobre a veia jugular e situações que provoquem a manobra de valsalva; mantenha a temperatura corporal em torno de 37C (cada grau acima, aumenta a taxa metabólica cerebral e a produção de CO2 em 10%); evite a má adaptação à ventilação mecânica usando sedação se necessário; faça uma adequada toalete oro-traqueobrônquica sem provocar hipóxia; trate as crises convulsivas reduzindo o consumo metabólico cerebral, o desgaste muscular desnecessário e o aumento da PIC; evite correções súbitas de distúrbios ácido-básico; não sede o paciente agitado antes de descartar o aumento da P.I.C, retenção urinária, dor, hipotensão ou hipóxia; mantenha a glicemia normal (hiperglicemia em vigência de hipóxia, pode aumentar a acidose cerebral e agravar o coma). Diversas drogas e recursos vêm sendo utilizados ou estão em investigação para o tratamento ou para a limitação da lesão isquêmica cerebral e da hipertensão intracraniana. O prognóstico parece depender de uma adequada perfusão cerebral. Geralmente, o aumento da P.I.C. no afogado ocorre tardiamente, impossibilitando o uso de medidas terapêuticas mais efetivas após a sua constatação. Todos os estudos levam a crer, que a nossa intervenção terapêutica será realmente efetiva quando pudermos monitorar a pressão de perfusão cerebral, o fluxo sanguíneo cerebral, a PIC, e o consumo metabólico cerebral de forma não invasiva. Medidas agressivas como o coma barbitúrico e a hipotermia terapêutica foram popularizadas, entretanto tem se mostrado ineficazes nestes casos. Evite hiperventilação (PaCO2 entre 25 e 30) e mantenha a PaCO2 de 30 a 35 mmhg. O manitol pode ser utilizado criteriosamente nos casos onde houver aumento da PIC comprovado pela monitorização.
PROGNÓSTICO
Curiosidades
Em 1997, 75.000 jovens de 5 a 39 anos de idade morreram em decorrência de trauma, como primeira causa "mortis". Quando consideramos todas as idades, o trauma apenas mata menos do que as doenças do aparelho circulatório. Dentre os diferentes tipos de trauma, o de maior impacto no âmbito familiar é sem dúvida o "Afogamento". O afogamento está em sua grande maioria relacionado ao lazer familiar e é geralmente testemunhado por ela. Situações de catástrofe familiar ocorrem quando famílias inteiras se afogam juntos, por desconhecimento, ou pela tentativa infrutífera de tentar salvar uns aos outros.
A cada ano mais de 490.000 pessoas são vítimas fatais de afogamento em todo mundo, embora o total exato ainda seja desconhecido em razão de um grande número de casos desaparecidos e não notificados.
NO MUNDO
Anualmente morrem mais de 490.000 (8.4/100.000) pessoas vítimas de afogamento.
Mais de 10 milhões de crianças entre 1 e 14 anos de idade são internadas anualmente e em média uma a cada 35 hospitalizações leva ao óbito.
Na faixa de 1 a 4 anos é a 2a causa externa de morte no Brasil, EUA e África do Sul, e a 1a na Austrália.
É a 4a causa e a 2a causa de morte em países desenvolvidos entre 5 e 14 anos de idade
Na China é a 1a causa de morte entre 1 e 14 anos de idade – 33.872 óbitos por ano.
NO BRASIL
7.183 óbitos por afogamento (4,44/100.000 habitantes)
A faixa etária mais freqüente foi entre 20 e 29 anos (20,75%) – 10,33 masculino/feminino
- Terceira por causas externas em todas as idades.
- Estimativa anual de: 260.000 hospitalizações
- Mais de 1.300.000 resgates em praias, piscinas, lagos, rios e outros.
- Mais de 600 corpos não encontrados
- Nos EUA, 8 casos de afogamentos ocorrem para cada caso fatal notificado.
- Nas praias do Rio de Janeiro observamos 290 resgates para cada caso fatal (0.34%), e um óbito para cada 10 casos que necessitaram de atendimento médico no Centro de Recuperação de Afogados (10.6%). Em 1998, a Associação Americana de Salvamento Aquático - USLA, reportou um total de 43.882 salvamentos realizados por guarda-vidas em apenas três dos maiores serviços (66% de todos os salvamentos em praias nos EUA). Em contraste, a Associação Australiana de Salvamento Aquático - ASLS, reportou 12.948 salvamentos em praias no período de 1998/99. No ano de 1999 o Grupamento Marítimo do CBMERJ (GMAR) realizou 10.949 socorros na área do Rio de Janeiro. Estes três serviços são certamente os maiores serviços de salvamento em todo mundo. É natural, portanto que deles emanem toda doutrina técnica e científica na área de salvamento, cada qual com suas peculiaridades. O que veremos neste capítulo é um resumo do conhecimento prático destes serviços.
Embora as praias sejam um grande atrativo para turistas, e o local onde ocorre o maior número de salvamentos, não é na orla e sim em águas doces onde ocorrem os maiores números de afogamentos com morte. É importante conhecermos o perfil das vítimas e as razões que facilitam o afogamento, pois nestes dados serão baseados o planejamento mais adequado e as medidas de prevenção necessárias para cada área em particular.
As maiorias dos afogados são pessoas jovens, saudáveis, com expectativa de vida de muitos anos, o que torna imperativo um atendimento imediato, adequado e eficaz, que deve ser prestado pelo socorrista imediatamente após ou mesmo quando possível durante o acidente, ainda dentro da água. É fato, portanto que o atendimento pré-hospitalar a casos de afogamento é diferenciado de muitos outros, pois necessita que se inicie pelo socorro dentro da água. Este atendimento exige do socorrista algum conhecimento do meio aquático para que não se torne mais uma vítima.
DEFINIÇÃO DE AFOGAMENTO
É a aspiração de líquido causada por submersão ou imersão. O termo aspiração refere-se a entrada de líquido nas vias aéreas (traquéia, brônquios ou pulmões), e não deve ser confundido com "engolir água".
MECANISMOS DA LESÃO NO AFOGAMENTO
No afogamento, a função respiratória fica prejudicada pela entrada de líquido nas vias aéreas, interferindo na troca de oxigênio (O2) - gás carbônico (CO2) de duas formas principais:
- 1. Obstrução parcial ou completa das vias aéreas superiores por uma coluna de líquido, nos casos de submersão súbita (crianças e casos de afogamento secundário) e/ou;
- 2. Pela aspiração gradativa de líquido até os alvéolos (a vítima luta para não aspirar)
Estes dois mecanismos de lesão provocam a diminuição ou abolição da passagem do O2 para a circulação e do CO2 para o meio externo, e serão maiores ou menores de acordo com a quantidade e a velocidade em que o líquido foi aspirado. Se o quadro de afogamento não for interrompido, esta redução de oxigênio levará a parada respiratória que conseqüentemente em segundos ou poucos minutos provocará a parada cardíaca.
Há alguns anos, pensava-se que os diferentes tipos de água produziam quadros de afogamento diferentes. Hoje, sabemos que os afogamentos de água doce, mar ou salobra não necessitam de qualquer tratamento diferenciado entre si.
TIPOS DE ACIDENTES NA ÁGUA
Síndrome de Imersão: A Hidrocussão ou Síndrome de Imersão (vulgarmente conhecida como "choque térmico") é um acidente desencadeado por uma súbita exposição á água mais fria que o corpo, levando a uma arritmia cardíaca que poderá levar a síncope ou a parada cárdio-respiratória (PCR). Parece que esta situação pode ser evitada se molharmos a face e a nuca antes de mergulhar.
Hipotermia: A exposição da vítima à água fria reduz a temperatura normal do corpo humano, podendo levar a perda da consciência com afogamento secundário ou até uma arritmia cardíaca com parada cardíaca e conseqüente morte. Sabemos que todas as vítimas afogadas têm hipotermia, mesmo aquelas afogadas em nosso litoral tropical.
TIPOS DE AFOGAMENTO
Quanto ao Tipo de água (importante para campanhas de prevenção):
1 - Afogamento em água Doce: Piscinas, rios, lagos ou tanques.
2 - Afogamento em água Salgada: Mar.
3- Afogamento em água salobra: Encontro de água doce com o mar.
4 - Afogamento em outros líquidos não corporais: Tanque de óleo ou outro material e outros.
Quanto á Causa do Afogamento (identifica a doença associada ao afogamento):
1 - Afogamento Primário: quando não existem indícios de uma causa do afogamento.
2 - Afogamento Secundário: quando existe alguma causa que tenha impedido a vítima de se manter na superfície da água e, em conseqüência precipitou o afogamento: Drogas (36,2%) (mais freqüente o álcool), convulsão, traumatismos, doenças cardíacas e/ou pulmonares, acidentes de mergulho e outras.
Quanto á Gravidade do Afogamento (permite saber a gravidade e o tratamento):
GRAU, SINAIS E SINTOMAS AVALIADOS PARA INICIAR OS PROCEDIMENTOS
1 Tosse sem espuma na boca ou nariz 1. repouso, aquecimento e medidas que visem o conforto e tranqüilidade do banhista. 2. Não há necessidade de oxigênio ou hospitalização.
2 Pouca espuma na boca e/ou nariz 1. oxigênio nasal a 5 litros/min2. aquecimento corporal, repouso, tranqüilização.3. observação hospitalar por 6 a 24 h.
3 Muita espuma na boca e/ou nariz com pulso radial palpável. 1. oxigênio por máscara facial a 15 litros/min no local do acidente.2. Posição Lateral de Segurança sob o lado direito.3 - Internação hospitalar para tratamento em CTI.
4 Muita espuma na boca e/ou nariz sem pulso radial palpável 1. oxigênio por máscara a 15 litros/min no local do acidente.2. Observe a respiração com atenção - pode haver parada da respiração.3. Posição Lateral de Segurança sobre o lado direito. 4 - Ambulância urgente para melhor ventilação e infusão venosa de líquidos. 5. Internação em CTI com urgência.
5 Parada respiratória, com pulso carotídeo ou sinais de circulação presente 1. ventilação boca-a-Boca. Não faça compressão cardíaca. 2. Após retornar a respiração espontânea - trate como grau 4.
6 Parada Cárdio-Respiratória (PCR) 1. Reanimação Cárdio-Pulmonar (RCP) (2 boca-a-boca + 15 compressões cardíaca).2. Após sucesso da RCP - trate como grau 4
7 Já cadáver PCR com Tempo de submersão > 1 h, ou Rigidez cadavérica, ou decomposição corporal e/ou livores. OBS: Não inicie RCP, acione o Instituto Médico Legal.
Importante!!!
A Classificação de afogamento permite ao socorrista estabelecer a gravidade de cada caso, indicando a conduta a ser seguida. Foi estabelecida com o estudo de casos de afogamento no Centro de Recuperação de Afogados (CRA) de Copacabana e seu acompanhamento no Hospital Municipal Miguel Couto durante 20 anos. A classificação não tem caráter evolutivo, devendo ser estabelecida no local do afogamento ou no 1o atendimento, com o relato de melhora ou piora do quadro. O primeiro passo no entendimento do processo de afogamento é diferenciarmos entre um caso de Resgate e Afogamento.
Resgate: Vítima resgatada viva da água que não apresenta tosse ou espuma na boca e/ou nariz - pode ser liberada no local do acidente sem necessitar de atendimento médico após avaliação do socorrista, quando consciente. Todos os casos podem apresentar hipotermia, náuseas, vômitos, distensão abdominal, tremores, cefaléia (dor de cabeça), mal estar, cansaço, dores musculares, dor no tórax, diarréia e outros sintomas inespecíficos. Grande parte destes sintomas é decorrente do esforço físico realizado dentro da água sob stress emocional do medo, durante a tentativa de se salvar do afogamento.
Afogamento: Pessoa resgatada da água que apresenta evidencias de aspiração de líquido: tosse, ou espuma na boca ou nariz - deve ter sua gravidade avaliada no local do incidente, receber tratamento adequado e acionar se necessário uma equipe médica (suporte avançado de vida).
O PASSO-A-PASSO NO AFOGAMENTO
1. PREVENÇÃO, RECONHECIMENTO, ALARME EM AFOGAMENTO
Estas medidas podem juntas evitar mais de 85% dos casos de afogamento, e atuam não só na redução da mortalidade como também na morbidade (lesões decorrentes da doença) por afogamento. Como medida estatística, a prevenção é muito difícil de ser mensurada corretamente já que sua ação resulta em um número incontável de sucessos sem registro. A Associação Americana de Salvamento Aquático - "USLA", estima que para cada resgate realizado existam 43 casos de prevenção realizados pelos guarda-vidas em praias. Em termos estatísticos é importante diferenciar entre medida ato de prevenção e socorro. Prevenção é qualquer medida com o objetivo de evitar o afogamento sem que haja contato físico entre a vítima e o socorrista. Socorro é toda ação de resgate em que houve necessidade de contato entre o socorrista e a vítima. Calcula-se que a possibilidade que uma pessoa tem de morrer por afogamento quando em uma praia protegida por guarda-vidas é de 1 em 18 milhões (0000055%) (USLA).
PREVENÇÃO
São as ações baseadas em advertências e avisos a banhistas no sentido de evitar ou ter cuidado com os perigos relacionados ao lazer, trabalho, ou esportes praticados na água. Embora o ato de prevenir possa aparentemente não transparecer a população como "heróico", são eles os alicerces da efetiva redução na morbi-mortalidade destes casos.
As PRAIAS e PISCINAS SÃO LOCAIS de LAZER, EVITE AFOGAMENTOS!
- Aprenda a nadar a partir dos 2 anos.
- Mantenha atenção constante nas crianças.
- Nunca nade sozinho.
- Mergulhe somente em águas fundas.
- Prefira sempre nadar em águas rasas.
- Não superestime sua capacidade de nadar, tenha cuidado!
NAS PRAIAS (Mar)
1. Nade sempre perto de um guarda-vidas.
2. Pergunte ao Guarda-vidas o melhor local para o banho.
3. Não superestime sua capacidade de nadar - 46.6% dos afogados acham que sabem nadar.
4. Tenha sempre atenção com as crianças.
5. Nade longe de pedras, estacas ou piers.
6. Evite ingerir bebidas alcoólicas e alimentos pesados, antes do banho de mar.
7. Crianças perdidas: leve-as ao posto de guarda-vidas
8. Mais de 80% dos afogamentos ocorrem em valas, a vala é o local de maior correnteza, que aparenta uma falsa calmaria que leva para o alto mar. Se você entrar em uma vala, nade transversalmente à ela até conseguir escapar ou peça imediatamente socorro.
9. Nunca tente salvar alguém em apuros se não tiver confiança em faze-lo. Muitas pessoas morrem desta forma.
10. Ao pescar em pedras - observe antes, se a onda pode alcança-lo.
11. Antes de mergulhar no mar - certifique-se da profundidade.
12. Afaste-se de animais marinhos como água-viva e caravelas.
13. Tome conhecimento e obedeça as sinalizações de perigo na praia.
EM PISCINA
Mais de 65% das mortes por afogamento ocorrem em água doce, mesmo em áreas quentes da costa.
Crianças devem sempre estar sob a supervisão de um adulto. 89% das crianças não tem supervisão durante o banho de piscina.
Leve sempre sua criança consigo caso necessite afastar-se da piscina
Isole a piscina – tenha grades com altura de 1.50 mts e 12 cm entre as verticais. Elas reduzem o afogamento em 50 a 70%.
Bóia de braço não é sinal de segurança - cuidado!.
Evite brinquedos próximo a piscina, isto atrai as crianças.
Desligue o filtro da piscina em caso de uso.
Use sempre telefone sem fio na área da piscina.
Não pratique hiperventilação para aumentar o fôlego sem supervisão confiável.
Cuidado ao mergulhar em local raso (coloque aviso)
84% dos afogamentos ocorrem por distração do adulto (hora do almoço ou após)
Mais de 40% dos proprietários de piscinas não sabem realizar os primeiros socorros - CUIDADO!.
Na praia a corrente de retorno (vala) é o local de maior ocorrência de afogamentos (mais de 85% dos casos). É formada por toda massa de água em forma de ondas que quebra em direção a areia e por gravidade tem que retornar ao oceano. No seu retorno a água escolhe o caminho de menor resistência para retornar, aprofundando cada vez mais aquele local, formando um canal que literalmente "puxa" para alto mar. Esta corrente de retorno possui três componentes principais, a saber:
* A boca: fonte principal de retorno da água
* O pescoço: parte central do retorno da água em direção ao mar.
* A cabeça: área em forma de cogumelo onde se dispersa a correnteza.
Sempre que houver ondas, haverá uma corrente de retorno. Sua força varia diretamente com o tamanho das ondas. Pode atingir até 2 a 3 mt/seg.
Para reconhecer uma corrente de retorno (vala), observe:
* Que geralmente aparece entre dois locais mais rasos (bancos de areia).
* Que se apresenta como o local mais escuro e com o menor número ou tamanho nas ondas.
* Que é geralmente o local onde aparenta maior calmaria.
* Que apresenta uma movimentação a superfície ligeiramente ondulada em direção contrária as outras ondas que quebram na praia.
RECONHECIMENTO DE UM AFOGAMENTO
Identificar um caso de afogamento antes ou durante a sua ocorrência possibilita tomar atitudes mais precocemente e evitar o agravamento da situação. Preste mais atenção nas pessoas ao seu redor na praia ou piscina e antecipe as pessoas que podem se afogar.
Fora da água
* Pessoas nos extremos da idade - muito jovens ou velhos. Portanto os mais jovens não devem ir a água sem a supervisão de um adulto.
* Pessoas obesas ou com aparência cansada - são pessoas geralmente sem boas condições físicas.
* Alcoolizados - são pessoas com a capacidade reduzida de avaliação do perigo e, portanto com menor prudência.
* Pessoas com objetos flutuantes - devem ser observados com muita atenção, pois são confiantes e capazes apenas com o objeto.
* Turistas, imigrantes ou estranhos ao ambiente - são pessoas que não tem noção do perigo no local e devem ser alertadas: Cor da pele: muito branca, ou o tipo de bronzeamento ou tonalidade de pele marcada por camiseta. Pelo modo inadequado; de se vestir para a praia (calça comprida, bermuda de brim, camisa quente, casaco, tênis); para o esporte a ser realizado (roupa de mergulho para o surf, óculos de natação para o mergulho, jogando vôlei com bola de futebol). Pelo equipamento que carrega: usando bóia de pneu; "surfista" com a prancha quebrada, sem parafina, ou amarelada do sol, ou vestido com o neoprene na areia quente. Pelo comportamento na praia tipo estranho no ninho: forma de se deitar na areia; brincadeiras de rolar na areia; o local que escolhe para ficar na praia (perto a uma corrente de retorno); não observa as sinalizações de perigo; o sotaque; o modo como olha o mar com espanto; pessoas chegando a praia em grupos grandes.
Dentro da água
* O banhista com potencial para o afogamento: Entra na água de forma estranha; eufórico na água com brincadeiras espalhafatosas; Escolhe a vala para se banhar; Nada com estilo errado; Fica destacado da maioria das pessoas, boiando na água; Olha para areia constantemente da água; Perde sua prancha e fica desesperado; Namora na água; Não tem idade para entrar em determinado mar; Mergulha, sai da água ou fura as ondas de forma estranha; Leva caixotes seguidos na beira e permanece na água cheio de areia na sunga; Brinca na água ou na corrente de retorno de costas para a onda; Nada a favor da corrente lateral ou de retorno (perigo iminente); Tem um comportamento assustado quando vem uma onda maior; Assusta-se ou corre quando pisa na água; Tampa o nariz quando afunda a cabeça na água.
* Sinais de uma vítima já se afogando: Expressão facial assustada ou desesperada; Perdendo o pé na água perto de uma corrente de retorno - afunda e volta a flutuar em pé; Onda encobre o rosto da vítima que olha para a areia; Nada, mas não sai do lugar; Nada contra a força da correnteza; Vítima que nada em pé sem bater as pernas; Vítima com o cabelo caindo na face; Vítima batendo os braços na água sem deslocamento.
"Você pode salvar muitas vidas sem entrar na água, apenas use o seu bom censo no reconhecimento destas potenciais vítimas. Oriente-as sempre a se banhar próximo a um posto de salvamento e a obter informações com o guarda-vidas de qual o melhor local para o banho"
ALARME (SOLICITANDO SOCORRO)
* Reconheça a necessidade de socorro.
* Chame por ajuda ou peça a outro para faze-lo (ligue 193) ou avise alguém antes de tentar qualquer tipo de socorro.
* Jamais tente socorrer a vítima se estiver em dúvida. Socorristas podem morrer junto com a vítima se estiverem despreparados.
2. O SOCORRO NA ÁGUA
Se você for a vítima:
* Mantenha a calma - a maioria das pessoas morrem por conta do desgaste muscular desnecessário na luta contra a correnteza.
* Mantenha-se apenas flutuando e acene por socorro. Só grite se realmente alguém puder lhe ouvir, caso contrário você estará se cansando e acelerando o afogamento. Acenar por socorro geralmente é menos desgastante e produz maior efeito.
* No mar, uma boa forma de se salvar é nadar ou deixar se levar para o alto mar, fora do alcance da arrebentação e a favor da correnteza, acenar por socorro e aguardar. Ou se você avistar um banco de areia, tentar alcança-lo.
* Em rios ou enchentes, procure manter os pés à frente da cabeça, usando as mãos e os braços para dar flutuação. Não se desespere tentando alcançar a margem de forma perpendicular tente alcança-la obliquamente, utilizando a correnteza a seu favor.
Se você for o socorrista - cuidado para não se tornar a vítima!
* Decida o local por onde irá atingir ou ficar mais próximo da vítima.
* Tente realizar o socorro sem entrar na água
o Se a vítima se encontra a menos de 4 m (piscina, lagos, rios), estenda um cabo, galho, cabo de vassoura para a vítima. Se estiver a uma curta distancia, ofereça sempre o pé ao invés da mão para a ajudar - é mais seguro.
o Se a vítima se encontra entre 4 e 10 m (rios, encostas, canais), atire uma bóia (garrafa de 2 litros fechada, tampa de isopor, bola), ou amare-a a uma corda e atire a vítima segurando na extremidade oposta.
o Deixe primeiro que a vítima se agarre ao objeto e fique segura. Só então a puxe para a área seca.
o Se for em rio ou enchentes, a corda poderá ser utilizada de duas formas: Cruzada de uma margem a outra obliquamente, de forma que a vítima ao atingi-la será arrastada pela corrente à margem mais distante; ou fixando um ponto a margem e deixando que a correnteza arraste-a para mais além da mesma margem.
* Se você decidiu entrar na água para socorrer:
o Avise a alguém que você tentará salvar a vítima e que chame socorro profissional.
o Leve consigo sempre que possível algum material de flutuação (prancha, bóia, ou outros).
o Retire roupas e sapatos que possam pesar na água e dificultar seu deslocamento. É válida a tentativa de se fazer das calças um flutuador, porém isto costuma não funcionar se for sua primeira vez.
o Entre na água sempre mantendo a visão na vítima.
o Pare a 2 m antes da vítima e lhe entregue o material de flutuação. Sempre mantenha o material de flutuação entre você e a vítima.
o Nunca permita que a vítima chegue muito perto, de forma que possa lhe agarrar. Entretanto, caso isto ocorra, afunde com a vítima que ela lhe soltará.
o Deixe que a vítima se acalme, antes de chegar muito perto.
o Se você não estiver confiante em sua natação, peça a vítima que flutue e acene pedindo ajuda. Não tente reboca-la até a borda da piscina ou areia, pois isto poderá gastar suas últimas energias.
o Durante o socorro, mantenha-se calmo, e acima de tudo não se exponha ou ao paciente a riscos desnecessários.
3. O SUPORTE BÁSICO DE VIDA DENTRO DA ÁGUA
Em vítimas inconscientes, a checagem da ventilação e se necessário a realização do boca-a-boca ainda dentro da água, aumenta a sobrevida sem seqüelas em 3 vezes. O socorrista deve saber realizar os primeiros socorros ainda dentro da água. Com a estimativa de que o tempo de retorno à área seca pode ser de 3 a 10 vezes maior do que o tempo para atingir a vítima, o conhecimento técnico do suporte básico de vida ainda dentro da água, encurta o tempo de hipoxemia (baixa do oxigênio no sangue) restaurando mais precocemente a ventilação e a oxigenação desta vítima. A preciosa economia destes minutos pode ser a diferença entre a vida e a morte do afogado.
* Reconheça o nível de consciência. Se consciente, não há necessidade de suporte de vida dentro da água, somente quando chegar na areia. Se inconsciente,
* Reconheça se há parada respiratória ainda dentro da água
- Só deve ser realizada com 2 socorristas sem material ou com um socorrista com material de flutuação.
- Em casos de inconsciência, um sustenta a vítima e o outro checa a respiração.
- Em caso de ausência de respiração - realize o boca-a-boca até chegar a areia da praia ou a borda de uma piscina. Esta medida evita a progressão da parada respiratória (grau 5) para uma PCR (grau 6).
- Em caso de Traumatismo Raqui-Medular (TRM) o cuidado com a coluna cervical e sua imobilização pode ser a diferença entre uma vida saudável e a paralisia definitiva dos 4 membros (tetraplegia). Em praias, a possibilidade de TRM é de 0.009% dos resgates realizados. Portanto nestas situações só imobilize se houver forte suspeita de trauma cervical. Em contrapartida, os casos de afogamento em águas turvas, piscinas e águas rasas têm uma incidência maior, e deve ser avaliado caso a caso dependendo do local. Embora várias situações possam determinar a perda da consciência em águas rasas, a prioridade é trata-la como se fosse um TRM, de forma a prevenir uma lesão maior (veja mais adiante em TRM dentro da água).
- Causas de inconsciência em águas rasas: TRM, Traumatismo Craneo-Encefálico (TCE), mal súbito (infarto Agudo do Miocárdio (IAM), convulsão, lipotímia, hidrocussão (choque térmico)), e afogamento primário em que a vítima foi parar em águas rasas.
Métodos de ventilação dentro da água
Sem equipamento - Só é recomendável com dois guarda-vidas ou com um guarda-vidas em água rasa.
Com equipamento - Pode ser realizado com apenas um guarda-vidas. O tipo de material deve ser escolhido conforme o local do resgate. O material de flutuação deve ser utilizado no tórax superior, promovendo uma espontânea hiperextensão do pescoço e a abertura das vias aéreas.
4. TRAUMATISMO RAQUI-MEDULAR (TRM) EM ACIDENTES AQUÁTICOS
O número de casos de TRM entre todos os socorros aquáticos realizados na área da Barra da Tijuca entre os anos de 1991 e 2000 foi de 0,009%. Portanto o número de TRM em nossa orla não justifica que todo resgate de afogado seja tratado com imobilização cervical, pelo contrário só indica o cuidado com a coluna cervical apenas em situações especiais, e em locais onde sua freqüência é maior pelas características do litoral.
Pensar em TRM dentro da água, quando:
* Qualquer vítima se afogando em local raso.
* Qualquer vítima poli-traumatizada dentro da água - acidente de barco, aeroplano, avião, prancha, moto-aquática e outros.
* Vítima testemunhada ou com história compatível com trauma cervical, craniano ou torácico superior dentro da água.
* Mergulhos de altura na água - trampolim, cachoeira, quebra-mar, pontes e outros.
* Mergulho em águas rasas (mergulho ou cambalhotas na beira da água).
* Surf de prancha, ou de peito.
* Traumatismos em embarcações.
* Queda em pé (desembarque de barco em água escura).
* Esportes radicais na água.
* Sintomas e sinais sugestivos de TRM
* Dor em qualquer região da coluna vertebral.
* Traumatismo facial ou de crânio.
* "Formigamento" (anestesia) ou paralisia de qualquer parte do corpo abaixo do pescoço.
* Lembre-se que 17% dos pacientes com lesões de coluna são encontrados na cena ou chegam ao hospital por seus próprios meios - Não hesite em imobilizar se houver dúvida.
CUIDADOS NO TRM DENTRO DA ÁGUA
TÉCNICAS PARA RESGATE E IMOBILIZAÇÃO DA COLUNA CERVICAL
Sem Equipamento - "Técnica GMAR"
Com equipamento - prancha de imobilização com "red-block" e colar cervical.
5. O TRANSPORTE - A TRANSIÇÃO DA ÁGUA PARA AREIA
O transporte ideal da água para a areia é a técnica Australiana. Este tipo de transporte reduz a incidência de vômitos e permite manter as vias aéreas permeáveis durante todo o transporte.
* Coloque seu braço esquerdo por sob a axila esquerda da vítima e trave o braço esquerdo.
* O braço direito do socorrista por sob a axila direita da vítima segurando o queixo de forma a abrir as vias aéreas, desobstruindo-as, permitindo a ventilação durante o transporte.
Em casos suspeitos de trauma cervical, utilize sempre que possível à imobilização da coluna cervical durante o transporte até a areia ou a borda da piscina. Quando possível utilize uma prancha de imobilização e colar cervical, ou improvise com prancha de surf.
6. ABORDAGEM DA VÍTIMA NA AREIA ou na BORDA DA PISCINA
1o - Ao chegar na areia, coloque o afogado em posição paralela a água, de forma que o socorrista fique com suas costas voltada para o mar, e a vítima com a cabeça do seu lado esquerdo:
* A cabeça e o tronco devem ficar na mesma linha horizontal.
* A água que foi aspirada durante o afogamento não deve ser retirada, pois esta tentativa prejudica e retarda o início da ventilação e oxigenação do paciente, alem de facilitar a ocorrência de vômitos.
* Cheque a resposta da vítima perguntando, "Você está me ouvindo?"
2o - Se houver resposta da vítima ela está viva, e indica ser um caso de resgate ou grau 1, 2, 3, ou 4. Coloque em posição lateral de segurança e aplique o tratamento apropriado para o grau de afogamento.
Avalie então se há necessidade de chamar o CRA (ambulância) e aguarde o socorro chegar.
Se não houver resposta da vítima (inconsciente) - Ligue 193 ou peça a alguém para chamar o CRA ou os Bombeiros, e;
3o - Abra as vias aéreas, colocando dois dedos da mão direita no queixo e a mão esquerda na testa, e estenda o pescoço;
4o - Cheque se existe respiração - ver, ouvir e sentir - ouça e sinta a respiração e veja se o tórax se movimenta.
Se houver respiração é um caso de resgate, ou grau 1, 2, 3, ou 4. Coloque em posição lateral de segurança e aplique o tratamento apropriado para grau.
5o - Se não houver respiração - inicie a ventilação boca-a-boca - Obstrua o nariz utilizando a mão (esquerda) da testa, e com os dois dedos da outra mão (direita) abra a boca e inicie a primeira ventilação boca-a-boca observando a elevação do tórax, e logo em seguida a seu esvaziamento faça uma segunda ventilação, e:
6o - Palpe o pulso arterial carotídeo ou cheque sinais de circulação (movimentos ou reação à ventilação) - Coloque os dedos (indicador e médio) da mão direita no "pomo de adão" e escorregue perpendicularmente até uma pequena cavidade para checar a existência ou não do pulso arterial carotídeo ou simplesmente observe movimentos na vítima ou reação a ventilação feita.
7o - Se houver pulso, é uma de parada respiratória isolada - grau 5, mantenha somente a ventilação com 12 a 16 vezes por minuto até o retorno espontâneo da respiração.
OBS: Se não houver pulso ou sinais de circulação, retire os dois dedos do queixo e passe-os pelo abdômen localizando o encontro das duas últimas costelas, marque dois dedos, retire a mão da testa e coloque-a no tórax e a outra por sobre a primeira e inicie 15 compressões cardíaca externa.
A velocidade destas compressões deve ser de 100 vezes em 60 segundos. Em crianças de 1 a 9 anos utilize apenas uma mão para as compressões. Mantenha alternando 2 ventilações e 15 compressões, e não pare até que:
a - Haja resposta e retorne a respiração e os batimentos cardíacos. Coloque então a vítima de lado e aguarde o socorro médico solicitado;
b - Você entregue o afogado a uma equipe médica; ou
c - Você fique exausto.
Assim, durante a RCP, fique atento e verifique periodicamente se o afogado está ou não respondendo, o que será importante na decisão de parar ou prosseguir nas manobras. Existem casos descritos de sucesso na reanimação de afogados após 2 horas de manobras e casos de recuperação sem danos ao cérebro até 1 hora de submersão.
* Sempre inicie todo processo com apenas um socorrista, para então após 2 a 3 ciclos completos de RCP, iniciar a alternância com dois socorristas.
* Os socorristas devem se colocar lateralmente ao afogado e em lados opostos.
* Aquele responsável pela ventilação deve cuidar da verificação do pulso no período da compressão e durante a parada para reavaliação, e de manter as vias aéreas desobstruídas.
* Em caso de cansaço realize a troca rápida de função com o outro.
* Mesmo com dois socorristas, a relação da RCP será 2:15.
* Após os primeiros 4 ciclos completos de compressão e ventilação, reavalie a ventilação e os sinais de circulação. Se ausente, prossiga a RCP e interrompa-a para nova reavaliação a cada 3 a 5 minutos.
A RCP deve ser realizada no local do acidente, pois é aonde a vítima terá a maior chance de sucesso. Nos casos do retorno da função cardíaca e respiratória acompanhe a vítima com muita atenção, durante os primeiros 30 minutos, até a chegada da equipe médica, pois ainda não esta fora de risco de uma nova parada cárdio-respiratória.
OBSERVAÇÕES IMPORTANTES:
* Nos casos onde não houver efetividade da manobra de ventilação boca-a-boca, refaça a hiperextensão do pescoço e tente novamente. Caso não funcione, pense em obstrução por corpo estranho e execute a manobra de Heimlich.
* As próteses dentárias só devem ser retiradas caso estejam dificultando a ventilação boca-a-boca.
* O ar atmosférico é uma mistura gasosa que apresenta cerca de 21% de O2 em sua composição. Em cada movimento respiratório gastamos cerca de 4% desse total, restando 17% de O2 no ar expirado pelo socorrista. Esta quantidade de O2 é suficiente para a ventilação boca-a-boca ser considerado o mais eficiente método em ventilação artificial de emergência.
QUANDO VALE A PENA TENTAR A RCP EM AFOGAMENTO?
O tempo é fator fundamental para um bom resultado na RCP, e os casos de afogamento apresentam uma grande tolerância a falta de oxigênio, o que nos estimula a tentar a RCP além do limite estabelecido para outras patologias. Inicie a RCP em:
1. Todos os afogados em PCR com um tempo de submersão inferior à 1 hora - Três fatos juntos ou isolados explicam o maior sucesso na RCP de afogados - o "Reflexo de mergulho", a continuação da troca gasosa de O2 - CO2 após a submersão, e a hipotermia. O Centro de Recuperação de Afogados (CRA) tem registrado 13 casos de PCR com submersão maior do que 7 minutos, sendo 8 com mais de 14 minutos ressuscitados com sucesso.8
2. Todos os casos de PCR que não apresentem um ou mais dos sinais abaixo;
* Rigidez cadavérica
* Decomposição corporal
* Presença de livores
QUANDO PARAR AS MANOBRAS DE RCP EM AFOGADOS?
10 - Se houver resposta e retornar a função respiratória e os batimentos cardíacos;
20 - Em caso de exaustão dos socorristas, ou;
30 - Ao entregar o afogado a uma equipe médica.
Assim, durante a RCP, fique atento e verifique periodicamente se o afogado está ou não respondendo, o que será importante na decisão de parar ou prossegui-las. Existem casos descritos de sucesso na reanimação de afogados após 2 horas de manobras.
Para a equipe médica, a ressuscitação deve ser encerrada apenas quando a vítima estiver com temperatura corporal acima de 34oC e mantiver-se com ritmo em assistolia. Caso contrário a ressuscitação deverá ser mantida.
7. O USO DE EQUIPAMENTOS E OXIGÊNIO NA VENTILAÇÃO DO AFOGADO
O guarda-vidas no trabalho de praia recebe suporte de atendimento médico avançado através de ambulâncias aparelhadas com equipamentos tipo UTI, que chegam ao local do acidente em um tempo médio de 12 minutos. Para aqueles guarda-vidas ou socorristas que trabalhem em locais em que o acesso a uma ambulância ou socorro médico ultrapasse o tempo médio de 15 minutos, o uso do oxigênio e equipamentos para a ventilação no local são uma necessidade ao lidar com os casos de afogamento, tendo as seguintes vantagens:
* Aumenta a concentração de oxigênio no sangue e nas células, aumentando a performance do atendimento às vítimas com melhora das chances de sobreviver ao afogamento.
* O uso de máscara facial (oro-nasal) diminui o risco de transmissão de doenças.
Vimos que o afogamento prejudica diferentes etapas na obtenção do elemento fundamental a vida que é o oxigênio. A água aspirada pode obstruir totalmente ou parcialmente a faringe, pode atingir os alvéolos onde impede totalmente (raro) ou parcialmente (freqüente) a troca de oxigênio (hematose), ou ainda o afogado pode ter realizado esforço tão violento na tentativa de se salvar que sua força muscular para respirar pode esgotar-se parando o próprio esforço de respirar. O afogamento é definido como a entrada de água em vias aéreas (aspiração), e isto pode ocorrer em quantidade mínima (grau 1) ou extrema (4 a 6), o que vai acarretar na variação da dificuldade na troca de oxigênio no pulmão. Quanto maior a quantidade de água aspirada maior a dificuldade na hematose e mais grave a hipoxemia resultante.
Temos então:
* Nos casos de afogamento onde não há hipóxia (resgate e grau 1), as alterações na respiração e a taquicardia são resultados do exercício físico violento realizado para se salvar, e normalizam rapidamente com o repouso de 5 a 10 minutos.
* Nos casos de afogamento grau 2 a 6 há hipoxemia.
* Quanto maior o grau de afogamento, mais grave será a falta de oxigênio nas células.
* Quanto maior o grau de afogamento, mais rápido e em maior quantidade o oxigênio deve ser administrado.
* A respiração ofegante e a taquicardia são encontradas em todos os casos de afogamento. Aquelas decorrentes do esforço físico sem hipoxemia (resgate e grau 1) cedem em 5 a 10 minutos, ao contrário daquela decorrente de hipoxemia que só cedem com o uso de oxigênio (grau 2 a 6).
Existe no mercado uma grande infinidade de equipamentos que permitem a utilização de oxigênio. Descrevemos resumidamente a seguir o material utilizado pelos profissionais de saúde no ambiente pré-hospitalar (em maleta), em casos de afogamento. O uso de equipamentos mais avançados e importantes como a entubação oro-traqueal e o uso de respiradores artificiais não serão abordados neste capítulo.
a) Cateter Nasal ou Nasofaringeo de O2 - Tubo simples de material plástico que é aplicado no nariz com duas saídas para as duas narinas ou cateter com saída única a ser introduzido em uma narina a profundidade aproximada de 5 a 8 cm até a orofaringe. Fornece quantidades de O2 menores que as máscaras. Deve ser utilizado apenas no grau 2.
Quantidade média de O2 fornecido em um adulto.
* 1 litro/min = +/- 24% de O2
* 2 litro/min = +/- 28% de O2
* 3 litro/min = +/- 32% de O2
* 4 litro/min = +/- 36% de O2
* 5 litro/min = +/- 40% de O2
b) Máscara oro-nasal com entrada de O2 (Ideal para socorristas) - Pode ser utilizada para ofertar O2 a vítimas que ainda estejam respirando como nos casos de afogamento grau 3 e 4. Pode ainda ser utilizada para fornecer a ventilação boca-a-boca/máscara em vítimas com parada respiratória ou PCR (afogamento grau 5 ou 6) e ainda permitir ofertar O2. Nestes casos se conectado a 15 litros/min pode ofertar até 60% com o boca-a-boca/máscara ao invés dos 17% quando não se utiliza o O2 acoplado à máscara. Possui ainda uma válvula unidirecional que só permite a saída do ar para fora da máscara impedindo que o socorrista entre em contato com o ar expirado da vítima, assim como vômitos. Pode ofertar de 35 a 60% de oxigênio inspirado.
c) Máscara oro-nasal + bolsa auto-inflável - É composto da máscara oro-nasal descrita acima e uma bolsa auto-inflável que se enche automaticamente através de uma válvula em seu corpo que permite o enchimento com o ar ambiente, ou com oxigênio, se conectado a um cilindro de O2. A vantagem da máscara utilizada com a bolsa auto-inflável é a não necessidade de se realizar o boca-a-boca/máscara reduzindo o desgaste do socorrista e de possibilitar maiores frações de O2 a vítima, podendo atingir até 75% de O2. Se utilizada com um reservatório sem reinalação pode ofertar até 90%. A desvantagem é o difícil acoplamento a face da vítima, necessitando usualmente de dois socorristas somente para a ventilação.
d) Cilindro portátil de O2 com 400 litros - Contem oxigênio a 100%, na forma líquida sob pressão. Permite uma autonomia de fornecer 15 litros por minuto durante no mínimo 20 minutos. Tempo este considerado suficiente para que a vítima seja atendida pelo socorro avançado de vida. Nos casos onde o acesso a um hospital ou ambulância seja superior a 40 minutos, é preferível ter mais de um cilindro portátil ao invés de um com maior capacidade. O cilindro de oxigênio tem sempre a cor verde, pode ser feito de alumínio ou aço, e deve ser testado a cada dois anos. Para sua utilização deve possuir registro (abre e fecha o oxigênio), um regulador (existem diferente tipos no mercado) que reduz a pressão do cilindro a pressões seguras para uso permitindo regular a quantidade de O2 a ser administrado (1 a 25 litros/min). Uma descrição mais detalhada sobre o assunto é realizada em outra parte deste manual.
Material obrigatório do Guardião de Piscina
* Cilindro de O2 com registro,
* Chave de fixação do regulador,
* Manômetro,
* Regulador de Fluxo Constante ou Fluxômetro,
* Equipo de oxigênio, e
* Cateter nasal de O2 e máscara oro-nasal que permita o boca-a-boca/máscara com entrada de oxigênio.
Cuidados com os equipamentos de ventilação e oxigênio
* Mantenha sempre o material em locais com pouca umidade
* Mantenha o material em boas condições de limpeza.
* Só utilize o equipamento (cilindro) com oxigênio (O2).
* Lembre-se que o oxigênio sob alta pressão é um produto que facilita muito a combustão. Tenha certeza de não utilizar óleo ou graxa ou lubrificantes no cilindro, e evite o sol ou a abertura rápida do registro do cilindro, pois pode provocar faísca.
* Não o utilize perto do calor ou fogo
* Não fume perto do equipamento
* Evite expor o cilindro a temperaturas > 520C como, por exemplo, na área da piscina com sol.
Afogamento e suas indicações de oxigênio
* Grau 2 - Cateter de O2 nasofaringeo a 5 litros/min até chegar a ambulância ou transporte ao hospital.
* Grau 3 e 4 - Máscara oronasal de O2 a 15 litros/min. Nos casos grau 4 fique atento a possibilidade de uma parada respiratória.
* Grau 5 - Ventilação boca-a-boca como primeiro procedimento. Não perca tempo tentando fazer O2 - inicie imediatamente o boca-a-boca. A máscara oro-nasal de O2 a 15 litros/min pode ser utilizada caso haja outro socorrista disponível para traze-la - realize então o boca-a-boca/máscara com 15 litros/min. Após o retorno da ventilação espontânea utilize 15 litros de O2 /minuto sob máscara.
* Grau 6 - Reanimação cardio-pulmonar. Não perca tempo iniciando O2. Inicie primeiro a RCP e só então se houver disponibilidade de pessoas para ajudar utilize o O2. Após sucesso na reanimação trate como grau 4.
COMPLICAÇÕES
O vômito é o fator de maior complicação nos casos de afogamento onde existe inconsciência. A sua ocorrência deve ser evitada utilizando-se as manobras corretas:
* Utilize o transporte tipo Australiano da água para a areia - evite o transporte tipo Bombeiro.
* Posicione o afogado na areia com a cabeça ao mesmo nível que o tronco - Evite coloca-lo inclinado de cabeça para baixo.
* Desobstrua as vias aéreas antes de ventilar - Evite exagero nas insuflações boca-a-boca, evitando distensão do estômago.
* Em caso de vômitos, vire a face da vítima lateralmente, e rapidamente limpe a boca. Em caso de impossibilidade desta manobra utilize a manobra de Sellick. Ela evita o vômito pela compressão do esôfago.
* Lembre-se que, o vômito é o pior inimigo do socorrista.
9. CONDUTA DO GUARDA-VIDAS APÓS O RESGATE AQUÁTICO
O guarda-vidas enfrenta diariamente a dúvida de quando chamar o socorro médico e quando encaminhar a vítima ao hospital após o resgate. Em casos graves a indicação da necessidade da ambulância e/ou do hospital é óbvia, porém casos menos graves sempre ocasionam dúvidas. Após o resgate e o atendimento inicial o guarda-vidas tem resumidamente 3 possibilidades:
1. Liberar a vítima sem maiores recomendações.
a) Vítima de RESGATE sem sintomas, doenças ou traumas associados - sem tosse, com a freqüência do coração e da respiração normal, sem frio e totalmente acordado, alerta e capaz de andar sem ajuda.
2. Liberar a vítima com recomendações de ser acompanhada por médico.
a) Resgate com pequenas queixas.
b) Grau 1 - Só liberar após observação de 15 a 30 min se a vítima estiver se sentindo bem. Só observar o grau 1 no posto de salvamento se a praia estiver vazia e não necessitar se afastar da observação da água que é a prioridade.
c) Liberar o paciente para procurar o hospital por meios próprios quando houver:
* Pequeno trauma que não impossibilita andar - anzol, luxação escapulo-umeral, e outros.
* Mal estar passageiros que não o impossibilitam de andar.
3. Acionar o Sistema de Emergências Médicas (SEM) - Ambulância (193) ou levar diretamente ao hospital em caso de ausência do SEM (ambulância).
a) Afogamento grau 2, 3, 4, 5, e 6.
b) Qualquer paciente que por conta do acidente ou doença aguda o impossibilitam de andar sem ajuda.
c) Qualquer paciente que perdeu a consciência mesmo por um breve período.
d) Qualquer paciente que necessitou de boca-a-boca ou RCP.
e) Qualquer paciente com suspeita de doença grave como; infarto do miocárdio, lesão de coluna, trauma grave, falta de ar, epilepsia, lesão por animal marinho, intoxicação por drogas, etc.
OBS: O helicóptero aero-médico não deve ser acionado diretamente pelo guarda-vidas. Ele será acionado pela equipe médica conforme a gravidade da vítima informada pelo guarda-vidas e o tempo necessário para o deslocamento da ambulância. O guarda-vidas deve ser breve e o mais profissional ao passar as informações. É importante considerar, em relação ao resgate de vítima da água pelo helicóptero não médico, que o tempo de transporte da vítima na cesta ou dentro da aeronave, por longas distancias, sem avaliação e suporte primeiro pelo socorrista pode ser inaceitável, como nos casos de afogamento grau 5 e 6. Estes devem ser transportados da água diretamente para areia, onde será iniciado a ressuscitação. Ressuscitações dentro de helicóptero em vôo é totalmente inadequado e prejudicial ao sucesso das manobras, e somente é aceito em casos extremos. Os afogamentos grau 2 a 4 devem de preferência serem transportados somente após avaliação do socorrista. Em caso de dúvida procure recomendação de conduta via rádio ou por telefone com o médico ou pessoal de saúde.
Como resumo de todo atendimento de Suporte Básico de Vida (BLS) para afogamento, com uso de oxigênio, apresentamos o algoritmo BLS em afogamento, onde podemos visualizar a classificação na forma de um fluxograma que se inicia pelo exame primário, reconhecendo em primeiro lugar o ABC da vida até o tratamento específico para cada grau de afogamento.
